Hiermit widerrufe ich den von mir abgeschlossenen Vertrag über den Kauf der folgenden Waren (*)

Bestellt am (*)

Bestellnummer(*)

Name des/der Verbraucher(s) (*)

Anschrift des/der Verbraucher(s) (*)

Unterschrift des/der Verbraucher(s) (nur bei Mitteilung auf Papier)

Datum

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